De kritiek

Reacties op de DSM-5
Zoals gebruikelijk is bij bijna alle onderwerpen en thema's waar we als mensen mee te maken krijgen: er zijn voor- en tegenstanders. Er waren enkele positieve geluiden te horen, maar die werden volledig overstemd door de tegenstanders van deze, waarschijnlijk laatste, uitgave van de DSM.
Voor, tijdens en na het verschijnen van de DSM-5 in 2013 werd er ongekend felle kritiek geuit op deze nieuwe editie. Deze kritiek begon feitelijk al in 2009. In zijn boek Terug naar normaal (zie hieronder) schetst Allen Frances de geschiedenis en de ontsporing van de psychiatrie. Als insider beschrijft hij de excessen in de psychiatrische diagnostiek. Maar hij geeft ook aan hoe de psychiatrie weer veilig en gezond kan worden. 'Want wat is normaal en wat niet? De diagnostische inflatie en de overmedicatie onder druk van met name de farmaceutische industrie, moet ingetoomd worden', aldus Frances, die inmiddels de bekendste en meest gezaghebbende criticus van de DSM-5 is.

Voor het verschijnen van de Nederlandse vertaling in 2014 werden de lezers van diverse dagbladen 'getrakteerd' op welluidende krantenkoppen, zoals:
♦ De DSM, de bijbel voor psychiatrische stoornissen, hindert de behandeling van patiënten. Dus zegt arts, klinisch farmacoloog en hoogleraar farmacotherapie Anton Loonen: 'De Brand erin'. Door Wim Köhler, NRC Weekend, 24 & 25 november 2012;
♦ Normaal wordt straks heel gek. Interview van Carola Houtekamer met Allen Frances, psychiater en voorzitter taakgroep DSM-IV, NRC Weekend, 23 & 24 april 2013;
♦ Een puzzel met te veel stukjes. Volgende week verschijnt de vijfde editie van 'de DSM', hét handboek voor de psychiatrie. De nieuwe editie roept onverwacht veel weerstand op. Door Carola Houtekamer, NRC Weekend, 11 en 12 mei 2013;
♦ Het wordt bijna abnormaal om geen psychiatrische aandoening te hebben. Aldus de bekende psychiater en de Volkskrant columnist Bram Bakker in de Volkskrant, 13 mei 2013 en
♦ Nieuw handboek psychiatrie: Etiketten plakken maar. Zijn wij allemaal gek? Door Edwin Kreulen, Trouw, de Verdieping, 18 mei 2013.
Slechts het artikel in de Volkskrant kan ik mijn lezers gratis aanbieden; de andere kunnen geïnteresseerden mogelijk op de website van Blendle (tegen betaling) opvragen.
 

Kritiek uit de vakliteratuur

Tijdschrift Directieve therapie, 2014, jaargang 34, nummer 3, pag. 219-221 Column De laatste der DSM's van redactielid Mark van der Gaag: 'Het blijft een vreemd boek, de Diagnostic and Statistical Manual. Er staan geen diagnosen in maar classificaties, statistiek komt nergens ter sprake en het is ook geen handleiding. Toch is er nu al de vijfde editie van een boek met een foutieve titel. En dat is niet de enige fout. De DSM-I (1952) omvatte 106 classificaties, de DSM-IV (1994) 201 classificaties, DSM-5 (2014 [i.e. 2013]) weer 15 extra classificaties. Een verdubbeling

van het aantal classificaties in krap zestig jaar - zo snel gaat de evolutie niet. Hier is een industrie werkzaam die menselijke problemen in hoog tempo medicaliseert, menen veel critici. De kritiek uit de hoek van de wetenschap richt zich vooral op het ontbreken van evidentie. De betrouwbaarheid bij het stellen van classificaties is meestal laag. Veel stukken tekst in de DSM zijn slecht geschreven, verwarrend en vol tegenstellingen. De farmaceutische industrie heeft een zichtbaar grote invloed gehad. De 'experts' die de DSM-5 vormden, moesten geheimhouding ondertekenen. Van hen onderhield zeventig procent financiële relaties met de farmaceutische industrie. De procedures en uitkomsten zijn met geheimzinnigheid omgeven geweest. De resulterende DSM-5 dwingt tot onderscheidingen die geen evidentie kennen, maar die wel behandelingsconsequenties hebben, inclusief farmacologische gevolgen en verzekeringsdekkingen'.
PS In zijn Notitie Van classificaties naar symptoomnetwerken in Directieve therapie, 2016, jaargang 36, nummer 1, pag. 51-61, heeft Van der Gaag een tabel opgenomen waarin het aantal classificaties beduidend afwijkt van de aantallen die hij in de bovenstaande column noemt: de DSM-I (1952) omvatte 128 classificaties, de DSM-II (1968) 193, de DSM-III (1980) 228, de DSM-III-R (1987) 253, de DSM-IV (1994) 383 (evenals de DSM-IV-TR uit 2000) en de DSM-5 (2013) omvat er maar liefst 541 - meer dan een verviervoudiging ten opzichte van de DSM-I.

DSM-5 onwetenschappelijk In dezelfde notitie schrijft Van der Gaag, dat het inmiddels oorlog is in de Amerikaanse psychiatrie: het National Institute of Mental Health (NIMH) heeft de DSM-5 als onwetenschappelijk in de prullenmand gegooid. Thomas R. Insel in het editorial blog van de NIMH van 29 april 2013: 'The weakness is its lack of validity. Unlike our definitions of ischemic heart disease, lymphoma, or AIDS, the DSM diagno­ses are based on a consensus about clusters of clinical symptoms, not any objective laboratory measure. In the rest of medicine,

this would be equivalent to creating diagnostic systems based on the nature of chest pain or the quality of fever'.
Van der Gaag: 'Wat begon als een gemeenschappelijk taal voor onderzoekers die vergelijkbare cohorten konden onderzoeken, is verworden tot een commercieel multinationaal product. De classificaties worden bij vergissing 'diagnoses' genoemd, maar dat is onjuist. De classificaties zijn redelijk betrouwbaar te stellen, maar van geen enkele classificatie is de validiteit vastgesteld. In 1994 werd met het verschijnen van de DSM-IV al vastgesteld, dat de classificaties gedaan worden op gedragssymptomen en -kenmerken en niet op grond van biologische of fysiologische markers. Maar er was hoop: de zoektocht naar biomarkers zou van de classificaties ziekte-eenheden maken, net als in de geneeskunde. Helaas is er miljarden euro's onderzoek verder nog geen enkele biomarker van geen enkele stoornis gevonden. Er is nog steeds geen sprake van stoornissen in medische zin, maar van tamelijk willekeurige classificaties, ontsproten aan het classificatievermogen van een kleine, selecte groep samenstellers van de DSM. Letterlijk hebben zij gesteld dat als het hun niet gelegen kwam, de wetenschap gepasseerd werd ten behoeve van hun consensus'.
'If scientific evidence, to the best of our knowledge at any point in time, is not deemed to be in the best interest of the profession or the public, then it is a matter of fact, not opinion, that the final judgments in the DSM process are made by the American Psychiatric Association (APA) Board of Trustees and other groups (such as the APA General Assembly), not by scientific experts', aldus Nassir Ghaemi van het Tufts Medical Center in Boston in Acta Psychiatrica Scandinavica (2014, 129, pp. 410-412).
Van der Gaag: 'De DSM stelt zich daarmee buiten de empi­rische wetenschap. De DSM is verworden tot een politiek-econo­misch instrument, gebaseerd op compromissen van belangengroeperingen. Het is daarmee uiteindelijk toch een echte bijbel van de psychiatrie geworden'.

Invoering DSM-5 vanaf 1 januari 2017
Ondanks de 'oorlog' in de Amerikaanse psychiatrie heeft oud-minister Edith Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport de Tweede Kamer op 31 maart 2016 per brief laten weten (via deze link als pdf te downloaden, evenals een afschrift van de Brief van [de] Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) over advisering invoering DSM-5), dat zorgverleners vanaf 1 januari 2017 de DSM-5 als uitgangspunt moeten gebruiken bij de beoordeling of er sprake is van een psychische stoornis.
 

Boek van Stijn Vanheule Psychodiagnostiek anders bekeken: kritieken op de DSM. Een pleidooi voor functiegerichte diagnostiek (2015; zie het derde hieronder genoemde boek): 'Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders is feitelijk een onjuiste omschrijving voor deze zogeheten 'bijbel' van de psychiatrie, want net als al zijn voorgangers is de DSM-5 een classificatiesysteem. (...) Gebruikers van de DSM gaan er vaak van uit dat het handboek wetenschappelijk gezien in orde is. Het is het vlaggenschip van een erg prestigieuze professionele

vereniging en het woordje statistical uit de titel doet vermoeden dat er heel wat cijferwerk op basis van wetenschappelijk onderzoek aan voorafgegaan is. In werkelijkheid is de DSM helemaal niet opgebouwd op basis van onderzoek, maar via stemmingen in commissies bestaande uit psychiaters die werken met geheimhouding. Al te vaak functioneert de DSM effectief als een bijbel: een geschrift dat zou openbaren hoe de wereld van het psychisch leed in elkaar zit. Het gevolg is navenant. Zowel professionals als mensen zonder speciale scholing gaan veelal resoluut en onbedachtzaam om met de stoornislabels uit het handboek'.
 

Boek van Allen Frances Terug naar normaal. Inside informatie over de epidemie van psychische stoornissen, DSM-5, Big Pharma en de medicalisering van het dagelijks leven (2013; zie het eerste hieronder vermelde boek; Frances is emeritus hoogleraar psychiatrie aan Duke University): 'Miljoenen mensen krijgen straks het etiket van een stoornis opgeplakt. Dit leidt tot onnodige, dure en soms gevaarlijke behandelingen van nieuwe 'patiënten' en heeft veel maatschappelijke consequenties, bijvoorbeeld voor

verzekeringen, onderwijs, rechtspraak en toegang tot zorg. We leven in een tijd van diagnostische inflatie en overmedicatie, onder druk van met name de farmaceutische industrie. Medische ziektes worden verward met psychische stoornissen en diagnoses worden al te snel gesteld. Kinderen groeien op in een golf van ADHD en autisme en het is kennelijk niet meer normaal om af en toe droevig, druk, gefrustreerd of angstig te zijn - of een tikkeltje excentriek'.

Kijk en luister hieronder naar Allen Frances over The risks of DSM-5 (in het Engels) en eventueel ook naar zijn voordracht Saving Normal die Frances tijdens de Psykologidagene hield in Trondheim, Noorwegen, op 13 maart 2015 (eveneens in het Engels).
 

Mijn mening over de DSM-5
Op 28 augustus 2015 volgde ik de cursus Werken met de DSM-5. Wat is er anders? bij de RINO in Amsterdam, de Regionale Instelling Nascholing & Opleiding GGZ Noord Holland. Psychiater drs. Peter J.J. Hanneman bleek een uitstekende en goed voorbereide docent. Hij stelde de cursisten onder andere een door prof.dr. Michiel W. Hengeveld opgesteld overzicht Wijzigingen in de DSM-5 ten opzichte van de DSM-IV ter beschikking, alsmede een verhelderende lijst met Vijftien veel gestelde vragen over de DSM-5.
Met behulp van een PowerPointpresentatie werd onder andere toelichting gegeven op het waarom en de structuur van de veranderingen, op de nieuwe, verdwenen, verplaatste, opgesplitste en samengevoegde stoornissen, alsmede op een overzicht van nieuwe namen van stoornissen in de DSM-5 ten opzichte van de DSM-IV. Ik zal de lezer hier niet mee vermoeien, al zet ik zelf wel vraagtekens bij het waarom van diverse veranderingen.
Positief is dat de DSM voor het eerst volledig in Nederlandse vertaling is verschenen en casuïstiek (= gevalsbeschrijving) is bewerkt voor de Nederlandse (klinische) praktijk.
Kortom: een leerzame dag, waarin ook ruim aandacht werd besteed aan praktijkvoorbeelden.
Is mijn aanvankelijk kritiek nu verdwenen? Geenszins. Als wetenschappelijk geschoolde wiskundige en sociaal psycholoog is het voor mij onverteerbaar dat zeventig procent van de 141 commissieleden belangrijke connecties heeft met de geneesmiddelenfabrikanten (de farmaceutische industrie werkt vaak samen met academici die onderzoek doen naar de effectiviteit van medicijnen en/of financiert wetenschappelijk onderzoek *), wat onderlinge loyaliteit creëert en waardoor er wel degelijk invloed is op beslissingsprocessen). Ook moesten alle commissieleden een geheimhoudingsovereenkomst ondertekenen, waarin ze contractueel beloven om aan derden niets te vertellen over het werk en het besluitvormingsproces in de diverse commissies. Een wetenschappelijke discussie en verantwoording is daarmee uitgesloten, reden voor mij om hier te spreken van karaktermoord op de wetenschap.

 *) In hun in 2006 verschenen boek Psychiaters te koop? De invloed van de farmaceutische industrie op het psychiatrisch denken en handelen maken Walter Vandereycken en Ron van Deth gewag van deze vercommercialisering van de psychiatrie. Met grondige documentatie en soms schokkende voorbeelden belichten ze de verschillende manieren waarop farmabedrijven de psychiatrie in hun greep houden. Onder het mom van 'objectieve' wetenschap, nascholing of voorlichting weet de industrie haar producten aan de man te brengen. Patiënten krijgen daardoor steeds meer pillen voorgeschreven, niet omdat deze de beste oplossing zijn, maar omdat bedrijven er veel marketinggeld aan hebben besteed.
Weerwerk van deze verontrustende ontwikkeling zou vooral van de artsen zelf moeten komen. Maar de meeste psychiaters en universitaire instituten zwijgen, omdat ze met cadeaus en sponsoring tot stille handlangers van de farmabedrijven zijn verworden. Deze verziekte toestand vereist een drastische remedie volgens de auteurs: arts en psychiater moeten zich volledig losmaken uit de liaison dangereuse met de farmaceutische industrie. Dat zou niet alleen de geloofwaardigheid van deze beroepsgroepen ten goede komen, maar ook de kwaliteit en betaalbaarheid van de gezondheidszorg. Zowel patiënten en artsen als wij allen, belastingbetalers, zullen er wel mee varen.

Walter Vandereycken en Ron van Deth: Psychiaters te koop? De invloed van de farmaceutische industrie op het psychiatrisch denken en handelen. Antwerpen/Apeldoorn: Cyclus, 2006. ISBN 9789085750130.

Ter afsluiting van dit thema een voorbeeld dat werd genoemd in Trouw van 14 september 2006 bij de recensie van het hierboven vermelde boek; de lezer oordele zelf:
De Nijmeegse psychiater Anne Speckens kon onlangs van een farmaceutisch bedrijf 140.000 euro krijgen. Ze mocht zelf bepalen wat ze ging onderzoeken, zolang het maar om het antidepressivum van de firma ging. Rond diezelfde tijd vroeg een ander bedrijf haar mee te doen aan een geneesmiddelenstudie. Voor elke patiënt die ze aanleverde, zou ze 2.000 euro ontvangen. Speckens noemde de voorbeelden tijdens haar oratie als hoogleraar psychiatrie.
In het Maandblad Geestelijke volksgezondheid, dat gisteren [i.e. 13 september 2006; Chr.M.B.] verscheen, schrijft ze: "Het is geen wonder dat het merendeel van de depressieve patiënten pillen aangeboden krijgt in plaats van praten". Volgens voorzitter R. van den Bosch van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is verwevenheid tussen industrie en medische wetenschap breder dan alleen de psychiatrie. "Het is te simpel om er een beroepsgroep uit te lichten. Wij gaan erg transparant en terughoudend om met sponsoring." ...
 

► Foto gemaakt door gefrorene_wand

Enkele boeken van de grootste criticasters

Allen Frances: Terug naar normaal. Inside informatie over de epidemie van psychische stoornissen, DSM-5, Big Pharma en de medicalisering van het dagelijks leven. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds, 2013. ISBN 9789057123801.
Waarom is er zoveel te doen over DSM-5? Omdat DSM de grens bepaalt tussen wat normaal en gestoord is en DSM-5 die grens radicaal verschuift.
Allen Frances schetst de geschiedenis en de ontsporing van de psychiatrie. Als insider (hij was lid van de DSM-III task force en voorzitter van de DSM-IV task force) beschrijft hij de excessen in de psychiatrische diagnostiek en geeft hij als de bekendste en meest gezaghebbende criticus van de DSM-5 aan, hoe de psychiatrie weer veilig en gezond kan worden.

Allen Frances: Essentials of psychiatric diagnosis. Responding to the challenge of DSM-5. Revised edition. New York/London: The Guilford Press, 2013. ISBN 9781462513499 (hardcover) en 9781462513482 (paperback).
Deze praktische en toegankelijke gids bevat informatie en aanwijzingen voor efficiënte en nauwkeurige diagnosestelling en -codering. De gids biedt onder andere

• een praktijkgerichte ordening van stoornissen;
• screeningsvragen per psychische stoornis;
• een beschrijving van een prototype per stoornis;
• de cruciale differentiaaldiagnoses die per stoornis moeten worden uitgesloten;
• diagnostische tips van de auteur op basis van veertig jaar ervaring als klinisch psychiater, supervisor van psychiaters en therapeuten in opleiding en als samensteller van DSM-III, DSM-III-TR en DSM-IV;
• tips om diagnostische inflatie in te tomen en nepdiagnoses te voorkomen;
• waarschuwingen voor dubieuze aspecten van DSM-5;
• een index van stoornissen op basis van symptomen.

Dit boek is bedoeld voor psychiaters, psychotherapeuten, psychologen en andere professionals in de psychische gezondheidszorg, huisartsen, therapeuten in opleiding en studenten.
In november 2013 is bij Uitgeverij Nieuwezijds de Nederlandse vertaling verschenen onder de titel Psychiatrische diagnostiek. De essentie (ISBN 9789057124006).

Stijn Vanheule: Psychodiagnostiek anders bekeken: kritieken op de DSM. Een pleidooi voor functiegerichte diagnostiek. Leuven: Uitgeverij LannooCampus, 2015. ISBN 9789401421225.
In dit boek stelt klinisch psycholoog en psychoanalyticus Stijn Vanheule dat de wetenschappelijke waarde van de DSM-5 sterk wordt overschat. De idee dat de DSM-5 een betrouwbaar diagnostisch instrument zou zijn, berust op een vertekende interpretatie van statistische gegevens. Bovendien leidt het instrument tot een enge kijk op psychische problemen. De DSM-5 houdt vast aan een strikt biomedische benadering en brengt niet in rekening hoe allerlei context- en belevingsfactoren mee vorm geven aan psychische klachten en symptomen.